摘自常人社發(fā)〔2018〕16號(hào)

《常德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法》

一、特殊病種定義

特殊病種是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期在門診治療，并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的重大疾病、慢性病、罕見(jiàn)病。

二、特殊病種范圍

特殊病種包括：1.惡性腫瘤（門診放療、化療、康復(fù)治療）；2.慢性腎功能衰竭（門診透析治療）；3.肝臟、腎臟、異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；4.高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；5.糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)病變之一）；6.冠心??；7.腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復(fù)治療；8.血友??；9.精神分裂癥；10.肺結(jié)核；11.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；12.慢性再生障礙性貧血；13.肝硬化（失代償期）；14.苯丙酮尿癥（PKU限0-14歲）；15.帕金森氏病；16.肺心病（出現(xiàn)右心衰者）；17.風(fēng)濕性心臟病（心功能Ⅲ級(jí)）；18.哮喘或喘息性支氣管炎；19.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；20.慢性活動(dòng)性肝炎；21.原發(fā)性血小板減少性紫癜；22.多發(fā)性硬化癥；23.重癥肌無(wú)力；24.肝豆?fàn)詈俗冃裕?/span>25.多發(fā)性骨髓瘤；26.系統(tǒng)性硬化??；27.中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?。?/span>28.垂體瘤；29.克隆?。?/span>30.癲癇；31.慢性心力衰竭；32.阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）；33.泛發(fā)型銀屑?。?/span>34.慢性丙型肝炎；35.兒童腦癱康復(fù)治療（1-7歲）；36.肺動(dòng)脈高壓；37.地中海貧血；38.慢性阻塞性肺疾?。?/span>39.晚期血吸蟲(chóng)?。ǚ枪?；40.塵肺?。ǚ枪?；41.普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）。不在上述范圍以內(nèi)，但原來(lái)已經(jīng)享受的特殊病種患者，可按原待遇標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)執(zhí)行。

三、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付限額按病種及險(xiǎn)種設(shè)置，具體見(jiàn)附件。

2、除惡性腫瘤第一年、腎功能衰竭（門診血液透析治療）和肝臟、腎臟、異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療外，其余特殊病種的患者住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，相應(yīng)扣減特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付額度。按住院次數(shù)扣減，每住院一次扣減一個(gè)月的支付額度，單次住院超過(guò)一個(gè)月的，當(dāng)次住院按實(shí)際月數(shù)扣減。

3、參保人員同時(shí)患幾種特殊病種疾病的，經(jīng)評(píng)審后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的，按支付限額最高的病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

四、核準(zhǔn)程序

1、評(píng)審核準(zhǔn)程序包括：申報(bào)、初審、評(píng)審、復(fù)核四個(gè)步驟。

2、參保人員向本統(tǒng)籌地區(qū)特殊病種評(píng)審服務(wù)中心申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療待遇，并按規(guī)定提交相應(yīng)的資料：

（1）《常德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療待遇評(píng)審表》；

（2）本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會(huì)保障卡原件、復(fù)印件，本人近期2張1寸免冠照片；

（3）二級(jí)甲等以上醫(yī)院或本統(tǒng)籌區(qū)最高等級(jí)醫(yī)院確診的住院病歷、門診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告等資料復(fù)印件，其中住院病歷須有醫(yī)院病案管理部門蓋章確認(rèn)。

3、特殊病種患者從評(píng)審專家委員會(huì)核準(zhǔn)的下月起享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。

五、門診就醫(yī)購(gòu)藥管理

1、特殊病種門診醫(yī)療支付限額額度實(shí)行按年度核定，按月管理，不跨年度累計(jì)使用。

2、實(shí)行特殊病種門診就醫(yī)購(gòu)藥協(xié)議管理。特殊病種患者應(yīng)持《就醫(yī)證》以及相關(guān)證件（居民身份證或社會(huì)保障卡）在統(tǒng)籌地區(qū)公布的特殊病種門診協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥（異地安置人員除外）。

3、特殊病種患者應(yīng)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)臨床專科就診。臨床?？漆t(yī)師應(yīng)當(dāng)合理診療，并在《就醫(yī)證》上詳實(shí)記錄患者病情、檢查、治療、用藥情況。特殊病種患者憑臨床醫(yī)師處方可在特殊病種門診協(xié)議藥店購(gòu)藥，也可在二級(jí)以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療或購(gòu)藥。

六、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

1、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。特殊病種患者在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用，只需交納按政策規(guī)定的自負(fù)部分，其余屬于由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期直接結(jié)算。

2、特殊病種患者在未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級(jí)以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療或購(gòu)藥的費(fèi)用先由特殊病種患者全額支付，憑相關(guān)資料到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

3、特殊病種患者長(zhǎng)期居住外地且辦理了異地安置登記手續(xù)，或因病情需要且經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，在外地二級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種治療費(fèi)用，憑相關(guān)資料到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

4、特殊病種患者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷門診費(fèi)用所需資料如下：

（1）符合國(guó)家規(guī)定的電腦機(jī)打發(fā)票，須有特殊病種患者姓名、藥品種類、金額和發(fā)票專用章。

（2）電腦打印購(gòu)藥詳單或者處方單，須有特殊病種患者姓名、藥品種類和金額（大、小寫均完整）。

（3）《就醫(yī)證》及社會(huì)保障卡。

     附件：

特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付限額標(biāo)準(zhǔn)及支付比例表 

      注：以上政策以常人社發(fā)〔2018〕16號(hào)《常德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法》為準(zhǔn)。